¿Por qué y para quien?

La armonía y proporción entre las diferentes partes corporales tiene también en los órganos más nobles su razón de ser, de este modo la aplicación adecuada de técnicas para reconformación de genitales externos por parte del cirujano plástico, que dispone del conocimiento anatómico preciso, permite a personas sanas con deseo de mejorar su aspecto externo, beneficios innegables en la autoestima incluso en ocasiones, con repercusión directa en su vida de interrelación personal.
Existen variaciones amplias en la forma y tamaño del pene, sin embargo la relevancia de sus dimensiones, es una cuestión que has sido debatida desde los albores de los tiempos a través de múltiples culturas, permaneciendo en nuestros días como foco de interés, favorecida por la disponibilidad actualmente amplia de imágenes. La situación contraria, genera frecuentes inseguridades y titubeos en la autoestima, especialmente cuando la exhibición de alguna carencia real o por el contrario subjetiva, como en el complejo del vestuario, resulta inevitable; circunstancia que numerosos varones sobrellevan o soportan a lo largo de sus existencias.
Este interés no decrece con el transcurso de la edad, por tanto no implica necesariamente en todos los casos, el abandono por el cuidado de las partes nobles. Paralelamente la búsqueda de algún tipo de ayuda en numerosos casos, se realiza de manera encubierta, circunstancias proclives para el mercadeo y fértiles a la proliferación de remedios de dudosa relevancia científica.
En otros varones, nuestra intervención pretende reparar las consecuencias indeseables, resultado de alguna malformación desde el nacimiento, padecimientos adquiridos que resultan en acortamiento o desviación del pene, incluso mutilaciones accidentales o por enfermedad tumoral anterior, además de corregir las consecuencias indeseables de algunas intervenciones.

 

Recomendaciones antes del tratamiento

Es útil confeccionar una relación escrita de preguntas para evitar olvidar alguna, ya que es importante aclarar con el cirujano, todas las dudas que puede albergar acerca del procedimiento que se va a realizar, en lugar de mantener el desconocimiento como protección frente al temor preoperatorio.
Haga provisión con la suficiente antelación, de la lista de medicamentos y productos para curas prescritos en las consultas pre-operatorias, y disponga de ropas amplias que permitan albergar tanto sus genitales sin roces, como los oportunos apósitos o vendajes que aplicaremos durante el postoperatorio más reciente.

¿Quiénes pueden ser candidatos a éstos tratamientos?

La decisión más oportuna resulta de la deliberación realista y equilibrada, al exponer diferentes alternativas, sopesando beneficios frente a inconvenientes, comprendiendo las técnicas propuestas, posibles gestos operatorios añadidos, y respetando la necesaria convalecencia.
Para obtener un asesoramiento objetivo y eficaz, puede complementarse con la participación del psicólogo experimentado. Además, conformando un planteamiento multidisciplinar, en los pacientes que lo requieren como por ejemplo en casos de impotencia, contamos con la opinión del urólogo interesado en cuestiones andrológicas. En los trastornos glandulares, la consulta endocrinológica es necesaria.

 

TRATAMIENTOS QUE SE REALIZAN

1. Faloplastia de elongación (alargamiento del pene): Se realiza mediante liberación parcial de los ligamentos que fijan los cuerpos cavernosos al pubis, complementada a veces con desplazamientos de la piel de las bolsas o escroto, y en algunos casos con liposucción del pubis. El incremento obtenido es variable, oscilando según características individuales, entre 1,5 y 4 cm, pero podemos a veces obtener longitud suplementaria, mediante el empleo diario de tracción correcta mantenida a partir de las 2 semanas de postoperatorio, por 6 meses.
Existen diferentes abordajes del apartado anterior, de esta forma algunos pacientes operados por otros, acuden presentando deformidades “en giba” de la base del miembro, irregularidades indeseables y pelo en el dorso del pene, además de retraso en la curación de la herida, circunstancias que por una parte corregimos o podemos reconducir, mientras por otra prevenimos no empleando técnicas que favorecen estas complicaciones. Debe anticiparse que el ángulo de erección en actitud de pie se modifica, desde una posición preoperatoria más vertical, hasta la postoperatoria menos elevada, aunque sin interferir en la capacidad de relación.

2. Faloplastia de engrosamiento en actitud de reposo: Existen técnicas adecuadas a cada caso en particular, como injertos de grasa tomada previamente de abdómen o muslos; otras utilizan injertos de piel y grasa, o incluso injertos de colágeno dérmico. La primera puede atrofiarse provocando distorsiones, nódulos irregulares, y alteraciones en su consistencia. Los segundos permanecen en mayor medida, aunque pueden resultar en acortamiento y curvatura. Sin embargo las técnicas que proporcionan colgajos de tejido púbico no presentan estos inconvenientes.
Nosotros además, hemos aplicado sobre los cuerpos cavernosos injertos de vena, mejorando los engrosamientos del pene en erección entre 1,5 y 2 cm.

Según el tipo de procedimiento indicado y en los pacientes que se consideren idóneos, combinamos alargamiento con engrosamiento del pene en reposo o incluso en erección. Algunas técnicas requieren una demora de 6 meses. Otros métodos de engrosamiento que utilizan injertos de materiales extraños, pueden modificar la sensibilidad del órgano viril.
La mayor parte de estos tratamientos pueden realizarse bajo anestesia local asociada a sedación de forma ambulante es decir sin necesidad de ingreso, o bien con una estancia breve durante la mañana. Otras técnicas van a requerir el ingreso postoperatorio de una noche. El período de convalecencia depende del procedimiento realizado, aunque puede establecerse entre 3 y 5 días, momento para las revisiones más inmediatas. Las suturas tienden a reabsorberse espontáneamente. El restablecimiento de relaciones se demora hasta las 4 semanas posteriores a la intervención.
La cuestión de los tamaños: Debemos establecer una máxima en las dimensiones del miembro, que es su “constante” variabilidad, en cualquier caso, pueden contemplarse los siguientes intervalos de normalidad tomados de la literatura científica (en ningún caso de pretendidos estudios raciales, de dudoso rigor y método: En reposo, longitud medida desde la base dorsal en sínfisis hasta el extremo del glande, 10-11 cm, y circunferencia en su porción intermedia, 8-9 cm. En erección, longitud 15-16 cm, y circunferencia 10-12 cm.

3. Corrección de pene oculto: Cada vez son más frecuentes las consecuencias de excedentes cutáneos o adiposos de pubis y abdomen, agravadas por circuncisión radical en la infancia, que dificultan la propia localización, resultando en pene inaparente que incluso obliga a sentarse para orinar.
Existen formas congénitas, que asocian los anteriores a la presencia de tejido que le retrae hacia el interior.
Esta condición la podemos mejorar mediante liposucción, con o sin extirpación de tejidos excedentes, y fijación de tejidos residuales a la raíz de los cuerpos eréctiles.

4. Fimosis, tratamiento primario o bien secundario, y alargamiento de frenillo del prepucio: En el primer caso, la estrechez del prepucio habitualmente desde el nacimiento impide exteriorizar el glande. En otros casos también puede ser adquirida por cicatrices. Se previenen así complicaciones aparejadas como parafimosis (constricción del glande por anillo de prepucio retraído), infección y cáncer de glande (el 50% padecen fimosis).
Realizamos liberación lo más conservadora posible del prepucio. También podemos tratar situaciones de reaparición por tratamiento previo insuficiente, e incluso ocultamiento del pene por circuncisión agresiva.

5. Corrección curvatura congénita del pene: Aparecen en 1 de cada 300 nacimientos varones.
Durante la erección, son posibles las desviaciones hacia cualquiera de sus lados, considerando su corrección en los casos que interfieran con relaciones aceptables. Podemos obtener su enderezamiento aplicando suturas en el lado convexo.

6. Tratamiento enfermedad de La Peyronie o induración plástica de cuerpos cavernosos:
La induración más frecuente entre los 40 y 60 años de edad, puede promover la formación de una placa, resultando en erección curvada y acortamiento. Más del 30% de casos tienden al agravamiento, indicando su tratamiento cuando dificulte las relaciones.
Obtenemos mejores resultados, eliminando la placa y rellenado sus defectos con injertos dérmicos, venosos u otros de muslo. En los casos que sea imposible la erección turgente, pueden indicarse los implantes.

7. Ausencia testicular congénita, o adquirida por su pérdida posterior: Mediante implante de prótesis de gel de silicona o bien suero salino. Los primeros de mayor consistencia.

8. Rejuvenecimiento escrotal: Algunos varones desarrollan con el tiempo aspecto péndulo de las bolsas y posible maceración de los pliegues de la piel. Su corrección implica reducir del excedente restableciendo sus relaciones normales con el pene.

9. Readaptación de genitales ambiguos: Remodelación para permitir la vida de relación a pacientes intersexuales, cuyos genitales externos son insuficientemente adecuados a su orientación personal.

10. Otros tratamientos reparadores: Corrección de secuelas de intervenciones previas y de anomalías en la posición del orificio uretral sea ventral o dorsal, liberación de cicatrices o bridas peno-escrotales, que requieren el aporte nuevo de tejidos sanos.

11. Tratamiento de ginecomastia: Desarrollo mamario en el varón, que puede resolverse mediante acceso con mínimas cicatrices, habitualmente bajo anestesia general de duración breve y con estancia limitada a una mañana.

 

INTERROGANTES MÁS HABITUALES:

¿En las intervenciones sobre el miembro, se altera su función o la sensibilidad erógena?: 
La capacidad urinaria es primordialmente respetada, mientras que con respecto a las relaciones sexuales, el ángulo de erección se modifica, desde una posición pre-operatoria más vertical, hasta la postoperatoria, menos elevada, aunque sin interferir en la capacidad de relación. Son habituales las modificaciones transitorias en la sensibilidad por inflamación.
Modificaciones transitorias en la sensibilidad son habituales, por inflamación, después de la mayor parte de intervenciones; otras alteraciones más duraderas, son extraordinarias.

¿Cuándo se pueden reanudar las relaciones sexuales?
En las técnicas de alargamiento, engrosamiento, y pene oculto, deben demorarse al menos hasta el transcurso completo de las 4 semanas siguientes.
En la corrección de fimosis y frenillo, resuelta la inflamación más inmediata, hacia las 2 semanas.

¿Qué otros inconvenientes puedo esperar?
La inflamación de pene y/o testículos puede prolongarse durante las primeras 2 ó 3 semanas. Las molestias habitualmente no son intensas, cohibiendo su aparición durante los primeros días con analgésicos orales. El postoperatorio de alguna cirugía puede precisar del empleo pasajero de sonda para protección de suturas.

¿Son intervenciones muy prolongadas? 
La mayoría de ellas en absoluto, aunque varía según cada caso en particular; por ejemplo el alargamiento de pene, corrección de fimosis, frenillo corto, e implante de prótesis de testículo, son técnicas especialmente rápidas.

¿Cuándo se produce la reintegración laboral?
Depende de las técnicas empleadas, pero al menos se recomienda baja laboral de 1 semana. En caso de desempeño de actividades con esfuerzo físico especialmente intenso, prolongar otra semana.

¿Pueden realizarse varias intervenciones conjuntamente?
Depende de los problemas a tratar y de las técnicas recomendadas en cada caso. Por ejemplo, es frecuente asociar en una misma intervención alargamiento y aumento de grosor del pene, sin las complicaciones que presentan los injertos grasos, ni demorar 6 meses la segunda cirugía como precisan los injertos de piel y grasa.
No debe asociarse corrección de pene oculto y fimosis, pues se podría agravar esta última condición.

¿Cúal es el seguimiento y cuidados en el postoperatorio reciente?
La mayor parte de estos procedimientos se realiza de forma ambulante, en régimen de Cirugía de día, en cuyo postoperatorio debe acatarse la abstención de actividad deportiva y relaciones durante el primer mes.
La primera revisión y cura al día siguiente; la sucesiva, retirando posibles drenajes hacia las 48-72 horas, impartiendo recomendaciones para iniciar generalmente, el propio lavado y secado de la región intervenida. Las suturas pueden revisarse hacia los 8 ó 10 días. Entretanto se recomienda vendaje para reducir inflamación.

¿Se realizan cirugías para reorientación de identidad sexual?
El tratamiento integral y adecuado de las disforias de género, se halla sometido a protocolos internacionales (www.symposion.com/ijt/soc-01/index.htm), e implican períodos de tratamiento preparatorio tanto hormonal como psiquiátrico durante un período de alrededor de 2 años, como etapa previa a cualquier cirugía, cuyos resultados pueden ser irreversibles. Aunque los resultados estéticos son generalmente aceptables, en ocasiones pueden ser discutibles.

¿Qué tipos de anestesia pueden ser necesarios? 
La mayor parte de tratamientos como alargamiento, engrosamiento de pene (mediante injertos grasos o también de piel), corrección de curvaturas tanto de nacimiento como adquirida en la adultez (enfermedad de La Peyronie), implantes testiculares, rejuvenecimiento escrotal, como además, corrección de fimosis y alargamiento de frenillo en pacientes adultos colaboradores, se contemplan de forma habitual, bajo sedación endovenosa y anestesia local en régimen ambulante.
El engrosamiento del pene en erección con injertos de vena, corrección de pene oculto, genitales ambiguos, y cirugía reparadora más compleja, bajo anestesia general e ingreso hospitalario durante al menos las primeras 24 horas, por precisar de un tiempo operatorio más prolongado.
La decisión definitiva del tipo de anestesia, corresponde al equipo médico, aunque siempre se consideran las preferencias que puedan compatibilizarse con el acto a realizar, ajustando en cada paciente a su necesidad individual.

¿Cuáles pueden ser los riesgos en este tipo de intervenciones específicas?
Toda intervención conlleva unos riesgos comunes que se consideran generales, otros que dependen de la técnica anestésica empleada, y finalmente los específicos derivados tanto del propio procedimiento como del área tratada.
Riesgos generales: Los inmediatos (primeras 24 a 48 horas), hemorragia, con o sin hematoma (suelen prevenirse con drenajes), edema o hichazón (prevención con frío); algunos suelen retrasar su aparición en ocasiones hasta tres semanas, como: seroma o acúmulo de líquido claro, infección local, separación de bordes de herida (dehiscencia), pérdida de piel.
Reacciones de intolerancia a material de sutura o de curas como: adhesivos, antisépticos. Finalmente la cicatriz cutánea que en la mayoría de casos es corta, puede ser visible o engrosada, evolucionando al menos durante los primeros 11 meses.
Riesgos anestésicos: Desde los derivados de anestesia local (como dolor local en área de punción), menos invasiva frente a epidural, o incluso anestesia general, con posibles náuseas y/o vómitos durante las primeras 12-24 horas. La disponibilidad de medios adecuados en quirófano, puede revertir complicaciones de mayor entidad como reacciones de intolerancia a medicación.
Riesgos específicos: Modificaciones de sensibilidad de la piel y del pene, habitualmente pasajeras por la inflamación más reciente. En algún caso debe considerarse, por la complejidad del problema a tratar, la posible necesidad de reintervención, también por la aparición de complicaciones precoces o tardías como contracturas de cicatrices, o bien por insatisfacción con los resultados. Ocasionalmente durante la convalecencia, puede aquejarse una etapa de desilusión transitoria, que se resuelve con la obtención de resultados.

GENITALES EXTERNOS: RECUERDO ANATÓMICO en VARÓN ADULTO

 

 

Pene: Localizado inmediatamente por debajo de sínfisis púbica, morfología cilíndrica,
y constituido por una porción posterior interna o perineal, mientras otra anterior o libre.
Dimensiones variables, aceptando datos orientadores según Testut, en reposo, longitud medida desde sínfisis a extremidad del glande: 10-11 cm, y circunferencia en su porción intermedia, 8-9 cm. En erección, longitud 15-16 cm, y circunferencia 10-12 cm.
Conformado por tres cuerpos eréctiles envueltos en hoja fibrosa blanca o albugínea, dos dorsales y laterales o cuerpos cavernosos, de longitud basal 15-16 cm, y en erección 20-21 cm, interconectados en su plano medio, excepto en su origen o pilares; mientras uno ventral, medio o uretral, situado entre los anteriores: cuerpo esponjoso, con ensanchamientos en su origen o bulbo del pene, en su inicio ya atravesado por uretra, y expansión distal conoide denominada glande, cubierta por repliegue cutáneo-mucoso o prepucio, cuyo frenillo se origina en general 8-10 mm por detrás del meato urinario. Alberga la porción denominada uretra esponjosa.
El extremo posterior o raíz, se halla fijado a la pared pélvica por una parte, mediante la inserción de cuerpos cavernosos en ramas isquio-pubianas, y por otra por ligamentos fibroelásticos:
ligamento fundiforme, originado en parte inferior de línea alba o media del abdomen, que se separa en dos mitades a cada lado del miembro, y ligamento suspensorio originado en superficie anterior de sínfisis pubiana, desde donde en abanico alcanza dorso del pene en su transición fija a móvil, a través de fibras medias que se unen a albugínea de cuerpos cavernosos, y fibras laterales que lo contornean constituyendo una cincha. Por detrás existen fibras conjuntivas muy gruesas y cortas o ligamento fibroso de Luschka.

Entre los músculos del perineo (conjunto de partes blandas que cierran la pelvis, atravesadas por recto, uretra y genitales) anterior o genital con función erectora, destacan isquiocavernoso, de vientre finalmente aplanado extendido a la raíz del cuerpo cavernoso mediante una hoja fibrosa, que finaliza antes de la inserción del bulbocavernoso. Ambos actúan en la erección y eyaculación al comprimir cuerpos cavernosos, expulsando sangre arterial hacia la porción anterior del pene.

Bolsa: Saco cutáneo y fibromuscular, inferior y posterior respecto al pene, con línea prominente en su porción media o rafe resultado de la fusión de su duplicidad primitiva. Conformada por 6 túnicas sucesivas: Piel rugosa (escroto); muscular lisa (dartos) que al contraerse, sobre todo ante el frío, frunce a la anterior y conforma con la fascia superficial o de Cooper, el tabique entre ambos testes, incompleto en los humanos, mientras se continúa en su parte más anterior con la fascia superficial de pared abdominal anterior o fascia de Scarpa, y por detrás con la fascia superficial perineal o de Colles. Muscular o cremáster de función refleja, fibrosa, y finalmente vaginal: membrana serosa con dos hojas, parietal y visceral que reviste el borde inferior del teste.

Testículo: Órgano par, generador de espermatozoides y glándula de secreción interna, continuado en sentido ascendente por el primer segmento de vía espermática o epidídimo, y conducto deferente. Se localizan debajo del pene, entre los muslos, generalmente, el izquierdo algo más declive, coherente con el predominio diestro (invertido en zurdos), con capacidad de migrar hacia anillo inguinal por la contracción del dartos y cremáster,
En caso de falta de desarrollo unilateral se denomina monorquidia, y anorquidia si es bilateral. Las anomalías en la posición o ectopia condicionan su función, denominando criptorquidia su ausencia, habitualmente unilateral. Dimensiones medias: longitud 45 mm, altura 70 mm, y peso 20 gr. Con la edad puede atrofiarse alrededor del 20 a 40% de su volumen. En su extremo posterior se inserta ligamento escrotal, lámina fibromuscular que lo fija a su cobertura.

BIBLIOGRAFÍA

1. L. Testut y A. Latarjet. Tratado de Anatomía humana, 9ª edición, 1.976. Tomo IV, Aparato urogenital. Salvat editores. Capítulo II, pp 1.001-1.168.
2. K. L. Moore. Anatomía con orientación clínica, 2ª edición, 1.985.