Razones de su interés. ¿Por qué y para quién?

El interés por resaltar los atributos sexuales externos, ennoblecidos por el arte de las culturas más avanzadas, ha alcanzado en la actualidad, una etapa de exaltación. Por lo que respecta a la mujer, en cuanto a su empeño de mejora, la atención hacia áreas corporales evidentes como la remodelación del seno y estilización del contorno, tan importantes antes como especialmente después de la gestación, se ha desplazado en la última década, producto de la mayor permisividad general y corrientes de opinión, hacia partes anatómicas antes reservadas a la ensoñación artística.

 

El embellecimiento de genitales externos, promueve recuperar signos juveniles mediante relleno o lipo-infiltración de labios mayores y menores, ajuste o estrechamiento de la vulva y cavidad vaginal, reafirmando su musculatura, e incluso recrear la membrana himeneal, a la vez que corregir desproporciones de labios menores y clítoris, remodelando su contorno y longitud.
Corregimos también alteraciones congénitas como ausencia de vagina, cavidad corta insuficiente, situaciones de ambigüedad o intersexuales con genitales inadecuados, o las consecuencias de trastornos endocrinos que pueden manifestarse con clítoris agrandado.
Se proponen además, gestos para tratar infecciones que afectan a ambos géneros, como hidrosadenitis crónica y sinus pilonidal, que dañan en especial la primera y a veces de forma masiva, pliegues con pelos como inguinal, interglúteo y axila.
En otros casos, la intervención pretende fundamentalmente reparar consecuencias indeseables de algún padecimiento o intervención previa, como deformidades y contracturas, mutilaciones rituales, traumáticas o incluso quirúrgicas por enfermedad tumoral previa.

Recomendaciones antes del tratamiento

Le resultará útil confeccionar una relación escrita de preguntas para evitar olvidar alguna, ya que es importante aclarar con el cirujano todas las dudas que puede albergar acerca del procedimiento que se va a realizar.
Haga provisión con la suficiente antelación, de la lista de medicamentos y productos para curas prescritos en las consultas pre-operatorias, y disponga de ropas más amplias que permitan albergar sus genitales sin roces, como los posibles apósitos o vendajes que aplicaremos en algunos postoperatorios recientes.

¿Quiénes pueden ser las candidatas más idóneas?

La decisión más oportuna resulta de la deliberación realista y equilibrada, al exponer diferentes alternativas, sopesando beneficios frente a inconvenientes, comprendiendo las técnicas propuestas, posibles gestos operatorios añadidos, y respetando la convalecencia recomendada.
Para obtener los mejores resultados, esta decisión puede complementarse con la participación de una psicóloga experimentada, a la que expresar nuestras expectativas, con el objeto de obtener un asesoramiento objetivo y eficaz. Además conformando un planteamiento multidisciplinar, en los casos que lo requieran, la opinión del ginecólogo. Cuando existen trastornos glandulares, la consulta endocrinológica inicial es indispensable.

¿Se realizan cirugías para reorientación de identidad sexual?


El tratamiento integral y adecuado de las disforias de género, se halla sometido a protocolos internacionales (www.symposion.com/ijt/soc-01/index.htm), que implican períodos de tratamiento preparatorio tanto hormonal como psiquiátrico cercanos a los 2 años, imprescindibles como etapa previa a cualquier cirugía definitiva que puede ser irreversible. Los resultados estéticos generalmente aceptables, pueden a veces ser discutibles.

 

TRATAMIENTOS QUE SE REALIZAN

1. Labioplastia o ninfoplastia: Existen amplias variaciones tanto en el aspecto como en dimensiones de labios menores, con agrandamientos que pueden ser desde el nacimiento, secundarios a maternidad o por la edad.
Los motivos para su remodelación son múltiples: incomodidad al vestir pantalones y prendas de baño, como durante ejercicio o deporte, e incluso no es infrecuente la dispareunia de acceso (del gr. dys: difícil, y pareunos: cópula) en casi el 50% de las consultantes. Las motivaciones estéticas son también muy importantes, resultando en elevado grado de satisfacción cercano al 95% de las interesadas.
Existen diferentes técnicas, adaptadas al tipo de excedente de labios menores, que puede combinarse además con remodelación del capuchón del clítoris. Las técnicas más idóneas, permiten preservar de forma natural su contorno y coloración.
Generalmente se realiza bajo anestesia local asociada a sedación, en régimen ambulante. El período de convalecencia, a adaptar a cada tipo de actividad laboral, suele ser breve, en torno a 3 días, con revisiones más inmediatas a las 24 y 72 horas. El reinicio de relaciones es posible hacia las 4 semanas.

2. Remodelación de labios mayores: El excedente de tejidos provoca protuberancias especialmente evidentes al vestir prendas ajustadas, favoreciendo irritaciones por microorganismos. Como en el caso anterior, puede ser congénito, por la edad o maternidad. Su reducción, mediante reducciones semilunares internas en su confluencia con los labios menores, permite ocultar adecuadamente la cicatriz. Tanto anestesia como convalecencia, son similares a la ninfoplastia.

3. Lipoinfiltración de labios mayores: Mediante relleno de tejido adiposo tomado de localizaciones donde existen excedentes, con intención de recuperar la plenitud y tono juvenil, y también como corrección de secuelas de adelgazamientos masivos o cirugía bariátrica.
Se realiza bajo anestesia local y sedación, pudiendo asociarse a otras técnicas. Se permiten relaciones en unas 2-3 semanas. En función de los resultados y transcurso del tiempo, a veces se complementa con revisiones del procedimiento.

4. Remodelado púbico de excedentes de tejido adiposo, con o sin “lifting”: El abultamiento del pubis, especialmente evidente al vestir prendas, sucede incluso sin existir sobrepeso, y en ocasiones es secundaria a abdóminoplastia previa; interfiere con las relaciones, e incluso en los cuidados de higiene.
La reducción de su plenitud, de forma ambulante bajo sedación con anestesia local, permite en tiempo breve, restablecer una morfología más acorde con el aspecto femenino. Cuando hay además excedentes de piel y partes blandas, se combina con un “lifting” quedando las cicatrices ocultas en los pliegues más inmediatos.

5. Rejuvenecimiento vaginal: La maternidad múltiple o el transcurso de la edad, ocasionan relajación del tono normal de las estructuras blandas que conforman el suelo pélvico, de este modo, fibras del músculo bulbocavernoso que actúan como constrictor vaginal superficial, pueden reajustarse para mejorar la intensidad durante las relaciones. Se realiza bajo anestesia epidural o general breve, en régimen de media estancia.

6. Recreación de membrana himeneal: De forma independiente y ambulatoria, o bien en relación con los refinamientos del procedimiento anterior, algunas mujeres que desean fomentar el aspecto juvenil de sus genitales externos, pueden someterse a esta técnica rápida, bajo anestesia local y sedación. Las relaciones, se difieren hasta la 4ª semana.

7. Reducción de clítoris agrandado: El excesivo desarrollo del cuerpo y glande del clítoris, considerando la normalidad del glande entre 3,7 y 10 mm, puede existir desde el nacimiento, de forma secundaria a trastornos endocrinos como hiperplasia suprarrenal, o ser adquirido por la administración de esteroides.
Se restablecen sus dimensiones bajo anestesia general de breve duración, respetando su sensibilidad, habitualmente en media estancia matutina.

8. Readaptación de genitales ambiguos: Los anomalías en la diferenciación congénita de los genitales externos abarcan un amplio conjunto de alteraciones, entre los que se hallan los estados intersexuales.
El tratamiento específicamente personalizado, permite a estos pacientes armonizar su apariencia externa, con su orientación evitando situaciones de ambigüedad.

9. Tratamiento de agenesia vaginal: En la actualidad, es posible mediante varias técnicas de colgajos, tanto de vulva como de vulva y periné, permitiendo cierto grado de sensibilidad, pero proponemos aquella que reduce secuelas en áreas donantes de tejido, además, sin el molesto inconveniente de incluir pelos en la nueva cavidad. Como inconveniente menor, se precisa el empleo de dilatadores durante un período limitado de 3 meses.

10. Otros tratamientos reparadores: Como consecuencia de malformaciones congénitas o secuelas de intervenciones previas, sean por enfermedades tumorales y traumáticas: quemaduras y accidentes, o por mutilaciones rituales, que provocan bridas o cicatrices en vulva, se puede producir estrechamiento de la entrada vaginal, e incluso limitaciones en la movilidad de extremidades inferiores, repercutiendo en las funciones de la vida diaria. Realizamos su corrección mediante el desplazamiento de tejidos sanos combinados a veces con injertos.

INTERROGANTES MÁS FRECUENTES:

¿En las intervenciones sobre genitales externos, y más en concreto labios menores y clítoris, se altera su función o la sensibilidad erógena?
Las modificaciones transitorias, que oscilan entre mayor sensibilidad y la situación contraria o acorchamiento, son habituales después de la mayor parte de intervenciones, debidas a la inflamación inmediata. Transcurrido el período de remisión y en ausencia de complicaciones, se restablece paulatinamente la sensibilidad. Otras alteraciones más duraderas, son infrecuentes.

¿Se produce alguna alteración en la capacidad urinaria?
Esta función es primordialmente respetada, con esa intención además de preservar la región intervenida, en algunos casos aplicamos una sonda vesical transitoria, mientras en las técnicas más complejas y prolongadas, se demora su retirada en torno a las primeras 48 a 72 horas de postoperatorio.

¿Cuándo se pueden reanudar las relaciones sexuales?
En la mayoría de técnicas que remodelan la vulva, deben demorarse al menos hasta el transcurso completo de las 4 semanas siguientes. En cualquier caso, su restablecimiento o inicio dependerá de la evolución correcta durante el período postoperatorio.

¿Qué otros inconvenientes puedo esperar?
En la mayor parte de las remodelaciones de duración más breve, la inflamación en la vulva puede prolongarse durante las primeras 2 a 3 semanas; el dolor habitualmente no es intenso, previniendo su aparición durante los primeros días mediante analgésicos orales. La presencia de las suturas que empleamos, de material reabsorbible con objeto de evitar manipulaciones y molestias adicionales, suele producir una sensación de tracción, que generalmente cesará con la maduración del proceso cicatrizal.

¿Cuándo se produce la reintegración laboral?
Depende de los procedimientos empleados, y de la actividad laboral desempeñada. En algunos tratamientos, se recomienda baja laboral de una semana. En caso de desempeñar actividades con esfuerzo físico especialmente intenso, podría añadirse otra semana.

¿Pueden realizarse varias intervenciones conjuntamente?
Depende de cada uno de los problemas a tratar, tanto de su complejidad individual como del conjunto. Pueden complementarse siempre después de un detenido estudio de cada caso particular, remodelaciones del pubis, con “lifting”, e incluso técnicas de corrección de labios mayores y menores. En cualquier caso, el proceso inflamatorio se verá acrecentado, y su resolución prolongada en el tiempo.

¿Cúal es el seguimiento y cuidados en el postoperatorio reciente?
La primera revisión y cura al día siguiente; la sucesiva, retirando los posibles drenajes hacia las 48-72 horas, impartiendo recomendaciones para iniciar, generalmente, el propio lavado y secado de la región intervenida. Las suturas suelen ser de material que se reabsorbe aunque pueden revisarse hacia los 8 ó 10 días. Entretanto en algunas técnicas, se recomienda apósito para reducir la inflamación, además abstención de actividad deportiva y relaciones sexuales durante las primeras 4 semanas.
La mayor parte de técnicas, exceptuando las reconstrucciones más complejas, son de manejo ambulante, en régimen de Cirugía de día, en cuyo postoperatorio debe acatarse la abstención de actividad deportiva y relaciones durante el primer mes.

¿Se realizan cirugías para la reorientación de identidad sexual?
El tratamiento integral y adecuado de las disforias de género, se halla sometido a protocolos internacionales (www.symposion.com/ijt/soc-01/index.htm), que implican períodos de tratamiento preparatorio tanto hormonal como psiquiátrico cercanos a los 2 años, imprescindibles como etapa previa a cualquier cirugía definitiva que puede ser irreversible. Los resultados estéticos generalmente aceptables, pueden a veces ser discutibles.

¿Qué tipos de anestesia pueden ser necesarios?
Tanto lipoescultura púbica, como la mayor parte de procedimientos para remodelación de labios mayores y menores en pacientes colaboradoras, pueden realizarse bajo anestesia local y sedación endovenosa o incluso epidural. En caso necesario se emplea anestesia general de breve duración.
Técnicas de readaptación o “lifting” del pubis, rejuvenecimiento vaginal y reducción de clítoris, preferiblemente bajo anestesia general de duración en torno a 2 horas, con estancia matutina y posterior seguimiento ambulatorio.
Otras intervenciones más prolongadas como la creación de una nueva vagina por carencia previa, o la readaptación de genitales ambiguos, bajo anestesia general y estancia hospitalaria al menos entre 24 y 48 horas.
La decisión definitiva del tipo de anestesia, corresponde al equipo médico, aunque siempre se consideran las preferencias que puedan compatibilizarse con el acto a realizar, ajustando en cada paciente a su necesidad individual.

¿Cuáles pueden ser los riesgos en este tipo de intervenciones específicas?
Toda intervención conlleva unos riesgos comunes que se consideran generales, otros que dependen de la técnica anestésica empleada, y finalmente los específicos derivados tanto del propio procedimiento como del área tratada.
Riesgos generales: Los inmediatos (primeras 24 a 48 horas), hemorragia, con o sin hematoma (suelen prevenirse con drenajes), edema o hichazón (prevención con frío); algunos suelen retrasar su aparición en ocasiones hasta tres semanas, como: seroma o acúmulo de líquido claro, infección local, separación de bordes de herida (dehiscencia), pérdida de piel.
Reacciones de intolerancia a material de sutura o de curas como: adhesivos, antisépticos.
Finalmente cuando exista cicatriz cutánea, pues aquellas que están confinadas a las mucosas suelen obtener mejor resultado, puede ser visible o engrosada, evolucionando al menos durante los primeros 11 meses.
Riesgos anestésicos: Desde los derivados de anestesia local (como dolor en área de punción), menos invasiva frente a epidural, o incluso anestesia general, con posibles náuseas y/o vómitos durante las primeras 12-24 horas. La disponibilidad de medios adecuados en quirófano, puede revertir complicaciones de mayor entidad como reacciones de intolerancia a medicación.
Riesgos específicos: Modificaciones de sensibilidad de la piel y mucosas, habitualmente pasajeras por la inflamación más reciente. En algún caso debe considerarse, por la complejidad del problema a tratar, la posible necesidad de reintervención, también por la aparición de complicaciones precoces o tardías como contracturas de cicatrices, o bien por insatisfacción con los resultados.

GENITALES EXTERNOS: RECUERDO ANATÓMICO en MUJER ADULTA

El conjunto de genitales externos constituye la vulva, que comprende repliegues labiales, hendidura o espacio limitado lateralmente por los anteriores, y órganos eréctiles.

FORMACIONES LABIALES

Pubis o monte de Venus: Localizado en porción más anterior de la vulva, de consistencia célulo-adiposa, conteniendo fibras elásticas, y limitado lateralmente por pliegues inguinales. De espesor muy variable, dependiendo del tejido adiposo albergado, oscila entre 2-3 cm en constituciones normales, mientras en obesas, supera los 7 cm.

Labios mayores: Pliegues cutáneos, por detrás del anterior, constituidos por cinco túnicas. Miden aproximadamente 7-8 cm de largo por 2-3 cm de ancho, y espesor en su porción intermedia de 15-20 mm. La reunión de ambos por delante, constituye la arcada o comisura anterior, más espesa respecto a la comisura posterior, fina y ahorquillada, y su declive más inmediato a la abertura vaginal, fosa navicular. Condiciones como multiparidad y edad, modifican su apariencia quedando fláccidos y en actitud entreabierta perpetua, ampliando la hendidura vulvar o espacio definido entre ambos.

Labios menores o ninfas: Pliegues cutáneo-membranosos aplanados, internos respecto a los mayores, según Testut, de longitud media: 30-35 mm, anchura 10-15 mm, y espesor 4-5 mm, pero sujetos a gran variabilidad en su morfología y dimensiones, tanto por la edad, de este modo, en recién nacidas rebasan a los mayores, invirtiéndose más tarde; variabilidad individual, pudiendo quedar ocultos por los mayores, descender hasta su borde libre, incluso exteriorizarse, entonces aparecen más pigmentados; como por variaciones raciales, en algunas etnias alcanzan 15-20 cm. Sus extremos anteriores se dividen en hojas secundarias, constituyendo las que se reúnen por detrás del clítoris, a modo de inserción con la opuesta, el frenillo del clítoris; mientras las que se fusionan por delante, mucho más largas, le conforman una envoltura semicircular, capuchón del clítoris o prepucio, repliegue poco desarrollado en razas europeas, y más acusado en asiáticas y africanas.
La convergencia posterior entre ambas ninfas, menos aparente y afilada, al fusionarse con el labio mayor de su lado, constituye un pliegue cutáneo denominado frenillo pudendo de los labios menores, u horquilla vulvar, evidenciable en mujeres jóvenes, pero con frecuencia lacerado en postparto.

ESPACIO INTERLABIAL o CONDUCTO VULVAR

 Los recién referidos delimitan el orificio de acceso a la vía genital, que en actitud de reposo o cerrados, se reduce a una simple hendidura, mientras al separarse exponen un espacio de 6-7 cm de longitud, por 20-25 mm de anchura, con morfología de infundíbulo o embudo, albergando desde delante hacia atrás: Vestíbulo, área triangular confinada lateralmente entre labios menores, continuada por las mucosas del clítoris por delante, orificio o meato uretral de 3-4 mm de diámetro, situado 2-3 cm detrás, y orificio vaginal inferior que adopta conformación ovalada en caso de maternidad, salvo en los casos en que todavía existe un tabique mucoso incompleto insertado entre conducto vulvar y vaginal, denominado himen, de forma muy variable: semilunar, anular o labiado, según se halle perforado, oscilando esta entre dos traveses digitales, y apenas un mm.
Los imperforados, acumulan sangrado menstrual en cavidad vaginal o hematocolpos.
También se ha descrito su ausencia congénita completa. En postparto, pueden persistir unos vestigios redondeados denominados carúnculas mirtiformes.
Adyacentes al orificio uretral, se aprecian sendos abocamientos de drenaje yuxtauretral o de Skene, glándulas consideradas como rudimentos de próstata femenina. También a cada lado pero situación posterior y-lateral, se localizan glándulas vestibulares de Bartholino, de 12-15 mm de longitud, lubricantes durante la vida de relación, y atróficas a su extinción.
En caso de infección o bartholinitis, pueden agrandarse hasta 5 cm.

ÓRGANOS ERÉCTILES (con capacidad de turgencia o de aumentar su volúmen)

Impar y medio o clítoris, homólogo al miembro viril, sujetado por un ligamento suspensorio, pero carente de cuerpo esponjoso y completamente separado de orificio uretral. Compuesto de una porción oculta: dos raíces o mitades laterales insertadas en ramas isquio-pubianas, asimilables a los cuerpos cavernosos del pene, ascendentes y convergentes en línea media para terminar en una porción libre cilíndrica, cuerpo más distal y su extremo o glande.
Sus dimensiones en reposo aunque variables, según Testut: raíces 30-35 mm, cuerpo 25-30 mm, y diámetro del glande 6-7 mm. Estudios más recientes, el primero realizado en 200 y el segundo en 50 mujeres, amplían la variabilidad de este último intervalo entre 3 y 10 mm.

Bulbos vestibulares o vaginales, dos formaciones elípticas, laterales a uretra y orificio vaginal, homólogos a bulbos uretrales y cuerpo esponjoso masculinos, cubiertos por fibras musculares del constrictor vulvar, laterales al orificio vaginal, de dimensiones normales: longitud 30-35 mm, anchura 12-15 mm, y espesor transversal 8-10 mm, e interconectados mediante venas al glande del clítoris.

Entre los músculos del perineo (conjunto de partes blandas que cierran la pelvis, atravesadas por recto, uretra y genitales) anterior o genital, que contribuyen especialmente a la función sexual:
Isquiocavernoso, o isquioclitorídeo, de dirección oblícua hacia delante, se inserta en raíz del clítoris, con acción doble: provoca descenso y aplicación del glande clitorídeo sobre cara dorsal del pene, y comprime cuerpo cavernoso del clítoris.
Bulbocavernoso, rodea orificios inferior de vagina y uretra, constituido como estructura arqueada doble de concavidad media, con múltiples funciones: erectora al comprimir vena dorsal del clítoris, y también movilizadora, haciéndole descender para aplicarse al pene, comprime bulbo vaginal y evacua sangre hacia vestíbulo, drenaje de glándula de Bartholin, y constrictora superficial del orificio vaginal inferior, oprimiendo al pene. Su contracción espasmódica constituye el vaginismo.

BIBLIOGRAFÍA

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